Solicitud de asistencia financiera

    Solicitud de asistencia financiera

    Calificadores del programa
    Hay asistencia financiera disponible para pacientes que actualmente están recibiendo tratamiento activo contra el cáncer colorrectal. Los solicitantes que ya recibieron fondos a través de este programa no son elegibles.





    Información de tratamiento
    Proporcione información sobre el diagnóstico de cáncer del paciente y el plan de tratamiento actual.







    Información Del Paciente



    Esta es la dirección donde se enviará la financiación.





    Se requiere dirección de correo electrónico. DEBE ser una dirección de correo electrónico válida, ya que esto informará al solicitante sobre la aprobación o el rechazo.


    Ingrese como MM/DD/AAAA




    Más información (opcional – piso, bloque edificio, puerta, etc.)












    Yo, el solicitante designado, doy fe y certifico, bajo pena de ley, a la Colorectal Cancer Alliance y a los agentes que actúan legalmente en su nombre, que la información proporcionada en mi solicitud es completa y precisa. Entiendo que la información financiera proporcionada puede ser verificada por una auditoría, según lo considere necesario la Colorectal Cancer Alliance. Además, entiendo que cualquier información falsa o incompleta proporcionada por mí en esta solicitud podría dañar indebidamente a la Colorectal Cancer Alliance, su reputación y su estado de exención de impuestos y, por lo tanto, también puede constituir un fraude por el cual puedo ser legalmente responsable. También entiendo que, si la Colorectal Cancer Alliance aprueba mi asistencia, la asistencia terminará y la Colorectal Cancer Alliance puede recuperar el monto de cualquier asistencia financiera que se me haya brindado si la Colorectal Cancer Alliance se entera de cualquier información inexacta o actividad fraudulenta relacionada con mi solicitud o la asistencia que me brindó la Colorectal Cancer Alliance. Finalmente, comprendo que no tengo garantía ni promesa de asistencia, y que cualquier asistencia que la Colorectal Cancer Alliance pueda proporcionar está limitada a los términos y condiciones establecidos por la Colorectal Cancer Alliance y que la Colorectal Cancer Alliance se reserva el derecho en cualquier momento y por cualquier motivo, sin previo aviso, de: (i) modificar este formulario de solicitud, (ii) modificar o discontinuar cualquier asistencia proporcionada por la Colorectal Cancer Alliance o los criterios de elegibilidad de la Colorectal Cancer Alliance o (iii) finalizar la asistencia. Al enviar esta solicitud, usted otorga a Alliance y a sus sucesores y licenciatarios derechos ilimitados para compartir su historia. Si se le otorgan los derechos, Alliance puede comunicarse con usted para realizar una entrevista.

    Información del Cliente

    Recursos principales

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    Declaración sobre la sentencia del Tribunal y los exámenes preventivos

    Un juez federal anuló una disposición de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) que obliga a las compañías de seguros a seguir las directrices del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) y cubrir el costo de ciertas pruebas preventivas de detección del cáncer, incluidas las pruebas para el cáncer colorrectal. Si no se suspende o se revoca, millones de personas podrían perder la cobertura de seguro para colonoscopias, análisis de ADN en heces, pruebas inmunoquímicas fetales y otras pruebas para el cáncer colorrectal, el segundo cáncer más mortal entre hombres y mujeres en conjunto en los Estados Unidos.  

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