Entender la cobertura de seguro para SIR-Spheres

Al pensar en las opciones de tratamiento para el cáncer colorrectal metastásico (mCRC), la elegibilidad del seguro puede ser una gran preocupación. Este blog detalla los pormenores de los procedimientos del seguro relacionados con el uso de microesferas de resina SIR-Spheres® Y-90, también conocidas como radioterapia interna selectiva (SIRT) o radioembolización, una opción de tratamiento para tumores hepáticos inoperables.

El tratamiento en si

Microesferas de resina SIR-Spheres® Y-90 Se utilizan para el tratamiento del cáncer colorrectal que se ha propagado al hígado (mCRC) y ha provocado metástasis hepáticas que no se pueden extirpar quirúrgicamente. La SIRT administra millones de pequeñas perlas radiactivas (microesferas de resina SIR-Spheres® Y-90) directamente a los tumores hepáticos. La SIRT, realizada por un radiólogo intervencionista capacitado para administrar tratamientos dirigidos que implican el uso de un catéter a través de una arteria, ofrece una opción de tratamiento mínimamente invasiva para los pacientes. 

Obtener cobertura

Si su médico (normalmente su oncólogo habitual) lo aprueba como candidato, verá a un radiólogo intervencionista que se pondrá en contacto con su seguro para conocer su plan de beneficios específico para la cobertura.

El consultorio del radiólogo intervencionista enviará una solicitud de aprobación previa a su compañía de seguros. Esta aprobación previa cubre todos los estudios relacionados con el tratamiento con microesferas de resina SIR-Spheres® Y-0, incluido un estudio (llamado angiograma de diagnóstico) para comprender el suministro de sangre al tumor hepático (procedimiento de mapeo) y 90 o 1 procedimientos de tratamiento SIRT, según la recomendación de su radiólogo intervencionista. Además, las pólizas de seguro generalmente están estructuradas para cubrir las citas de seguimiento con el radiólogo intervencionista antes de que regrese a su plan de tratamiento actual con su médico habitual.

Una vez que se hayan determinado todos los costos (copagos del paciente y gastos de bolsillo) y se haya recibido la aprobación de la compañía de seguros, el consultorio del radiólogo intervencionista se comunicará con usted para programar las citas necesarias. La mayoría de los procedimientos se realizan de forma ambulatoria, lo que significa que puede ir al hospital por la mañana para realizarse el procedimiento y regresar a casa entre cuatro y seis horas después del tratamiento. 

La mayoría de las compañías de seguros privadas ofrecen cobertura para el tratamiento SIRT en caso de metástasis hepáticas colorrectales inoperables o irresecables, siempre que haya completado la quimioterapia de primera línea (que generalmente incluye seis rondas de quimioterapia). Si no ha completado el tratamiento de primera línea, esto puede representar un desafío potencial para obtener la aprobación previa del seguro. Si bien esta circunstancia puede ocurrir en ocasiones, la situación a menudo se puede revocar con éxito mediante una apelación.

En la mayoría de los casos, las compañías de seguros otorgarán la aprobación para los procedimientos SIRT si usted está recibiendo quimioterapia de segunda o tercera línea y tiene una progresión comprobada de su enfermedad y síntomas relacionados con sus tumores hepáticos en los informes de imágenes.

En el improbable caso de que reciba una denegación, usted tiene derecho a apelar la decisión de la compañía de seguros con la ayuda de su radiólogo intervencionista. En la mayoría de los casos, la mayoría de las apelaciones se ganarán debido a la abundancia de evidencia clínica que respalda el uso de SIRT para pacientes con tumores hepáticos inoperables.¹ Es importante tener en cuenta que ser rechazado, incluso en la primera línea, no significa que no se le otorgará la aprobación: el 98% de las apelaciones² Los documentos que envían los radiólogos intervencionistas en nombre de sus pacientes finalmente se aprueban. En promedio, la autorización para la aprobación demora entre 5 y 7 días hábiles.

Cualquier responsabilidad por los costos que deba asumir dependerá de su póliza de seguro y de la cobertura detallada de los beneficios. Estos costos se analizarán con usted antes del tratamiento. Para cuestiones más precisas relacionadas con la facturación y la financiación de los costos, debe comunicarse directamente con sus médicos para analizar la póliza de seguro y los datos del proveedor (médico y hospital) a fin de calcular los costos de bolsillo previstos.

Medicare ofrece cobertura para SIRT para el cáncer colorrectal metastásico. Los planes tradicionales de Medicare pagan el 80 % del costo del procedimiento en el entorno hospitalario ambulatorio. Si tiene un plan complementario, el 20 % restante estará cubierto por el plan secundario. En su mayoría, los planes Medicare Advantage cubren la mayoría de los costos una vez que se alcanza el deducible. El consultorio de su radiólogo intervencionista podrá brindarle una imagen precisa de los costos esperados relacionados con el hospital y otros factores.

Antes de comenzar el proceso de tratamiento, debe comprender completamente el potencial efectos secundarios de SIRT. Aunque los efectos secundarios notificados suelen ser leves, cada paciente es único y debe conocerlos y tomar las precauciones que le indique su equipo de tratamiento.

También es esencial que los pacientes analicen con sus médicos los posibles beneficios y riesgos del tratamiento para evaluar los resultados realistas del procedimiento. Además, los pacientes y los médicos que los derivan deben reconocer que las imágenes realizadas inmediatamente después del tratamiento no proporcionarán una evaluación precisa de la respuesta del paciente a la SIRT. El tratamiento de radiación interna provoca hinchazón del área del tumor tratada y en las imágenes el área parecerá más grande. Por lo tanto, el médico debe controlar los marcadores tumorales del paciente (como el antígeno carcinoembrionario CEA) durante las primeras 4 a 6 semanas y programar imágenes de reestadificación tres meses después del procedimiento.

Para encontrar un radiólogo intervencionista que pueda realizar el procedimiento de microesferas de resina SIR-Spheres® Y-90, visite el sitio Localizador de centros de tratamiento herramienta para una instalación cercana.

Referencias

¹ Cáncer colorrectal (2014) 3(4), 331-344. Radioembolización con SIR-Spheres en el tratamiento del cáncer colorrectal: una perspectiva de oncología médica Marwan Fakih.

²Métricas del programa de predeterminación interna de Sirtex: datos en archivo.